Los nefrólogos colombianos revelaron que los impactos de la pandemia por infección a causa de Coronavirus tipo dos o SARS CoV-2 causante de la enfermedad respiratoria conocida como Covid-19 ha impactado de manera drástica los hospitales en Colombia y por consiguiente los servicios de nefrología, especialidad médica que se dedica al estudio de la estructura y función renal, labor que hacen los nefrólogos en la salud al igual que en la enfermedad lo cual incluye prevención y el debido tratamiento de las enfermedades renales.
Este tema se ha venido abordando desde la Asociación Colombiana de Nefrología e Hipertensión Arterial, Asocolnef, gremio de especialistas que asegura que la compleja Covid-19 afecta de una manera mucho más drástica a los pacientes que tienen enfermedad renal crónica, ERC, es decir que quienes padecen esta patología entran a un cuadro de “comorbilidad”, también llamada “morbilidad asociada”, lo cual hace alusión a dos o más enfermedades desarrolladas en una persona. Cabe aclarar que dichas dolencias pueden darse al mismo tiempo o de manera escalonada, un padecimiento primero y el segundo después. Es importante precisar que al haber interacción entre las enfermedades, fácilmente podría empeorar la evolución de las dos.
Asocolnef indicó que en ese orden de ideas, la situación aumenta la probabilidad de que un paciente renal tenga Covid-19 y mucho más cuando éste es multimorbido ya que bajo esta condición presenta diabetes, hipertensión y enfermedad cardiaca.
El Presidente de Asocolnef Gustavo Aroca, le dijo a Diariolaeconomia.com, que los servicios de nefrología del país han tenido que cambiar y tratar de modificar su actividad para centrar la realización y la supervisión de los distintos pacientes renales y allí hay que hablar de los que están en hemodiálisis, los trasplantados, pero además quienes hacen lesión renal aguda, LRA, o insuficiencia renal aguda, IRA, secundaria al mismo Covid-19.
La coyuntura ha llevado a que las organizaciones médicas y los servicios de nefrología hayan planteado una serie de preguntas e inquietudes frente al manejo y la manera cómo debe sortearse la situación para generar blindajes, pero igual para seguir brindando una dinámica médica a los pacientes con problemas renales delicados.
Una situación clara es que la medicina y puntualmente la nefrología partieron su historia porque indiscutiblemente hay que hablar de la ciencia médica antes y después de la pandemia toda vez que cambió el escenario de atención y prevención, pero igual manifestó el dirigente médico, con él vino un reto para la logística y para el mismo desarrollo de instrumentos técnicos, administrativos y científicos que a futuro serán positivos. En primer lugar fue posible aumentar el número de servicios de diálisis hospitalaria y otro tipo de prestaciones que hasta no hace mucho no estaban en carpeta. Con la pandemia hubo innovación, adquisición de equipos para diálisis mucho más adecuados y la mayor capacidad de las cajas de cuidados intensivos que lograron fortalecerse, incluyendo como profesional vital al nefrólogo.
“Cuando esta pandemia pase, nosotros vamos a estar mejor preparados para la atención de los pacientes con enfermedad renal. La Asociación Colombiana de Nefrología siempre se ha preocupado por ésto, pero más allá de los avances, lo cierto es que la calamidad nos ha afectado a todos pues algunos nefrólogos del país murieron por el Covid-19. Esta pandemia tomó por sorpresa al mundo, nos obligó a mudar de aires, le dio un giro a la vida y en nefrología cambió la forma de ver y de proveer servicios a los pacientes con enfermedad renal crónica”, exteriorizó el Presidente de Asocolnef.
Con el Coronavirus, aseguró el directivo, llegaron instantes muy retadores en donde términos como resiliencia y reinventarse asumieron un papel clave para poder salir adelante en la actual crisis de salud. Recalcó que en los nefrólogos hay todo un replanteamiento positivo en la manera como se percibe a las personas con enfermedad renal crónica lo cual quiere decir que Colombia necesita crecer en programas de prevención y protección porque la mayor parte de los impactados por ERC son adultos, en su mayoría ancianos.
Dentro de la evolución y la nueva realidad vino la teleconsulta y un cambio en la modalidad de atención, algo que resultó sumamente importante. Reconoció el gran paso que logró darse con la toma de muestras de laboratorio a domicilio.
Invitó a fortalecer la dispensación de medicamentos porque muchas personas, como es el caso de los hipertensos, no están tomando sus medicinas porque las fórmulas no llegan. De todas maneras hay optimismo porque las cosas están cambiando y la idea es seguir mejorando independiente de la coyuntura.
La Asociación Colombiana de Nefrología y sus 340 afiliados, hizo un esfuerzo gigantesco y le presentó al gremio médico de Latinoamérica y a la misma academia, la publicación dedicada exclusivamente a los pacientes de Covid-19. Este esfuerzo redundó en un trabajo loable entregado al ministerio de Salud que hoy hace parte de la guía. Allí se refleja la importancia clínica de los consensos que ayudó a redoblar esfuerzos para darle forma a un documento útil para la humanidad que sirve del mismo modo como marco de referencia para el personal de la salud y así enfrentar una pandemia que tanta mortalidad como devastación social y económica le produjo a Colombia y al mundo en cada uno de sus rincones.
De alguna forma los seres humanos tienen que aprender a convivir con la pandemia, pasó en siglos pasados como en Roma con la peste de Justiniano, en Asia y Europa asoladas por la peste negra y hace un siglo en Estados Unidos y el Viejo Mundo con la gripe española. Las soluciones médicas nunca llegaron, eran otros tiempos, pero poco a poco los males fueron perdiendo fuerza permitiendo que el hombre volviera a la normalidad. La gripe española que arrancó en 1918 se llevó más de 50 millones de almas y solo diez años después llegó la solución para las infecciones, en 1928 hace su aparición la penicilina.
La nefrología recomienda
Desde el mes de abril Asocolnef realizó unas recomendaciones para el abordaje y el manejo de estos tres tipos de pacientes, teniendo en cuenta que el 80 por ciento de programas de trasplante renal fue suspendido en los distintos centros especializados en este procedimiento para el capítulo Colombia. De igual manera en algunos servicios disminuyeron drásticamente el número de pacientes de trasplante que se hicieron o programaron para los meses de abril, mayo, junio y julio, pero lamentablemente el impacto de la pandemia continua afectando, una muestra más que se vienen disminuyendo en más del 80 por ciento, los trasplantes que se estaban realizando.
Cabe decir que el estudio de Asocolnef tiene como objetivo generar mediante un consenso de expertos en nefrología, recomendaciones informadas en la mejor evidencia para orientar la toma de decisiones en prevención, diagnóstico y manejo de infección por SARS CoV/Covid-19, generando un estándar colombiano que permita garantizar el cuidado centrado en la persona y la protección de los profesionales de la salud.
Vale la pena anotar que los desenlaces en pacientes renales afectados por el virus tiene una tasa de mortalidad muy elevada puesto que se encuentra por arriba del 50 por ciento, una cifra muy alta frente a la mortalidad de los 
infectados por Covid-19 en condiciones de normalidad que aproximadamente está en un veinte por ciento. El médico sostuvo que la virosis golpea el riñón porque produce una disfunción multiorgánica, disminución potencialmente reversible en la función de uno o más órganos que no pueden mantener la homeostasis sin un soporte terapéutico que afecta no solamente el pulmón sino que preferentemente ataca el riñón sin que existan precedentes renales.
La lesión renal aguda por Covid-19, no solamente es la manifestación por la llamada disfunción multiorgánica sino que el virus en sus receptores va generando sustancias nocivas. Por otro lado se comenzó a hablar que el impacto provenía de la bautizada “tormenta de citoquinas”, una reacción descontrolada del sistema inmunológico con resolución letal para demasiados enfermos con el virus. Para el caso renal esta reacción dejó claro que el riñón sí era objetivo de la enfermedad viral que al ingresar daña el tejido renal.
“Algunas autopsias hechas en personas que habían muerto por Covid-19 dejaron notar que en el riñón ocurría un evento como respuesta inmunológica extendida que al liberar proteínas llamadas citocinas, conllevaba graves daños a las células, órganos y tejidos en este caso con daño renal agudo. En resumen el compromiso renal implica varias vías, la alveolar, disfunción endofiliar, la de hiperinflamación y la enzima convertidora. También se encontraron problemas de coagulación dañando los vasos de los riñones como pasó en el pulmón”, puntualizó Aroca.
En el contexto epidemiológico el experto dijo que fácilmente puede decirse que la frecuencia de la lesión renal aguda en las personas normales que les da el Covid-19, que explota en el séptimo día de haber empezado la enfermedad, pueden ocurrir en el 30 o 40 por ciento de los pacientes que ingresan en la Unidad de Cuidados Intensivos. Destacó que la importancia de esa insuficiencia renal aguda en esos afectados es que esta es considerada uno de los marcadores de mayor gravedad de la enfermedad y un factor pronóstico negativo para sobrevivir.
Un dato que surge, es que normalmente, de los pacientes que hacen lesión renal aguda, y llegan a las UCI, la mortalidad puede ser hasta del 50 por ciento, pero si los pacientes están intubados, el indicador puede llegar al 90 por ciento. En Colombia fue visible que quienes llegaron con insuficiencia renal aguda aumentaron las estadísticas de fallecidos tal y como pasó en Nueva York.
Ante el panorama se hace necesario hacer exámenes de orina para observar si hay proteínas o sangre. Si hay presencia de proteinuria indiscutiblemente hay afectación en el riñón lo que lleva a aumentar los estudios como creatinina y de manera temprana abordar esos pacientes para bajar la tasa de mortalidad.
Frente a esa realidad que desprende de la pandemia las personas pueden tomar algunas medidas como por ejemplo evitar las drogas nefrotóxicas, el uso de antinflamatorios no esteroideos en pacientes con la infección e insuficiencia renal.
La Asociación indicó que como temas centrales están los pacientes con inmunosupresión, enfermedad glomerular, hemodiálisis, diálisis peritoneal, terapias continuas y paciente crítico, trasplante, adulto mayor y multimorbido, población en programas de prevención y manejo en el hogar.
Anotó que dentro de las recomendaciones para pacientes trasplantados con presencia del virus Covid-19, lo más adecuado es suspender las dosis de algunos supresores y luego de ello hacer un juicioso seguimiento del afectado para observar cómo evoluciona la enfermedad y de acuerdo a ello buscar los más acertados procedimientos.
El estudio final contempla para las unidades de diálisis y trasplante una serie de recomendaciones con el fin de evitar contagio o manejar situaciones o hechos reales en los centros que se ocupan de este tipo de tratamiento.
Aparte de toda la bioseguridad expresada en tapabocas, gel, lavado de manos, caretas y otras prevenciones, una medida urgente es acudir al tamizaje que es el uso de una prueba sencilla de tejidos o sangre en una población saludable, para identificar a aquellos individuos que tienen alguna patología, pero que todavía no presentan síntomas. Igual la famosa prueba determina quién está libre de una patología.
El egregio nefrólogo dijo que el tamizaje es demasiado consecuente habida cuenta que el 30 por ciento de los afectados por enfermedad renal pueden estar muy expuestos y es así como cerca de 40.000 personas estarían abocadas al Covid-19 y ser asintomáticos. Anotó que fácilmente se podría decir que había cerca de 10.000 enfermos en diálisis que no presentaban síntomas. Por ello se acudió a las tamizaciones en pacientes asintomáticos, haciéndoles la respectiva prueba de PCR hisopado y la prueba rápida. Cuando se encontró que un paciente era positivo pasó a un área de aislamiento. Todo esto conllevó a subdividir las unidades de diálisis en donde hubo un espacio aislado para los contaminados y otro para los no infectados.
La idea, afirmó Gustavo Aroca, no es interrumpir las diálisis, pero sí preservar la salud de quienes no reportan Coronavirus y darle un manejo correcto a los infectados.
Para estas unidades Asocolnef sugiere colocar cartelería en áreas comunes, indicando los síntomas de sospecha y las vías de comunicación al centro de diálisis o trasplante. También propone implementar medidas para identificar pacientes con signos y síntomas de infecciones respiratorias antes de ingresar a la Unidad para lo cual considera son plausibles las llamadas telefónicas un día antes de cada sesión o autoconsulta.
“Para los pacientes que acuden a la unidad, se recomienda establecer un sistema de triage de los enfermos antes del ingreso a las salas de espera y con ello establecer la posible presencia de síntomas y hacer el control de temperatura, todo con el objetivo de realizar diagnóstico de caso sospechoso y minimizar el contacto entre los mismos. Deberá instruirse al personal para identificar casos portadores de cuadro clínico grave, que requieren transferencia inmediata a un centro hospitalario, mediante la evaluación clínica de marcadores de mal pronóstico, disnea, taquipnea, taquicardia o la aplicación de scores de gravedad Quick SOFA, por citar un ejemplo”, explicó el nefrólogo Gustavo Aroca.
Agregó que es las Unidades de Hemodiálisis crónica, los pacientes sospechosos o confirmados que no requieran hospitalización deberán seguir sus tratamientos en la misma unidad de diálisis donde se realizan sus tratamientos usualmente siguiendo las recomendaciones puntuales.
Así las cosas, los pacientes sintomáticos y con confirmación de infección por COVID 19 no deberán entrar en contacto directo con otros enfermos susceptibles, es decir que no deben compartir áreas comunes con el resto de los pacientes, traslado, sala de espera, sala de diálisis y comedores.
A criterio del presidente de Asocolnef los pacientes que se identifiquen como casos sospechosos deberán separarse de otros pacientes, se les pondrá una mascarilla quirúrgica. Señaló que debe mantenerse la separación usual entre pacientes durante el tratamiento de hemodiálisis de dos metros.
Los casos sospechosos, expresó, deben ser evaluados para diferir el procedimiento de diálisis al último turno, por un periodo de 14 días, o el tiempo de cuarentena, o hasta que se confirme el diagnostico. Dijo igualmente que en caso de que el procedimiento no pueda diferirse por urgencia dialítica el paciente deberá recibir medidas de aislamiento respiratorio con lo cual será obligado a ponerse una mascarilla quirúrgica antes de ingresar a la sala de tratamiento y su ubicación en las esquinas de la sala de diálisis, mantendrá la separación de dos metros con otros puestos.
Terminada la sesión de hemodiálisis el paciente será enviado a centros de detección.
En opinión del Presidente de Asocolnef, la diálisis de casos confirmados se realizará preferiblemente en habitaciones o boxes separados, si están disponibles, en condiciones de aislamiento de contacto y gotas. Si se dializan varios pacientes sospechosos o infectados por el COVID-19 se dializarán en puestos próximos y por el mismo personal. Ante este escenario, expuso, se limitarán las entradas y manipulaciones a las estrictamente necesarias.
Una medida perentoria en las unidades con pacientes sospechosos o confirmados apunta a suspender el uso del comedor de pacientes; sus alimentos deberán reservarse para ser consumidos en sus hogares y en ninguna circunstancia deberán permanecer en la sala consumiendo los mismos.
“Se recomienda que los pacientes se trasladen por sus medios particulares, evitando el transporte público. El traslado de los pacientes sospechosos o confirmados deberá realizarse en ambulancia individual o en vehículo propio, de ser posible. Para la limpieza y desinfección de la sala, de superficies y equipamiento, se seguirá la normativa local de limpieza de las unidades de hemodiálisis. Será necesario reforzar la capacitación del personal asignado a estas tareas, haciendo énfasis en el cumplimiento de las recomendaciones de limpieza de la Unidad, y de protección personal”, explicó Gustavo Aroca.
Sobre las Unidades de Hemodiálisis crónica, apuntó que podrán acudir a algunas estrategias de asignación de las áreas de diálisis, que dependerá de las capacidades de cada Unidad y de las capacidades de respuesta del sistema de salud local. En línea con ello los encargados de dichas unidades podrán hacer separación de los pacientes sintomáticos por turno, mediante redistribución de pacientes o apertura de rondas suplementarias sin perder de vista el último turno.
Añadió que en este caso, las medidas de protección del personal y la limpieza de área deberán maximizarse, de acuerdo a las recomendaciones para el manejo de pacientes infectados realizadas por las autoridades sanitarias locales.
Como contingencia se contempla la transferencia de los pacientes a programa de diálisis domiciliaria, de estar disponible, transferencia de pacientes a un centro de hemodiálisis de referencia para pacientes infectados, solo si esta estrategia fuera definida por la autoridad sanitaria local/regional.
El estudio no recomienda la transferencia de pacientes sin síntomas de alarma para ingreso hospitalario y hemodiálisis en Unidades de agudos. Esta opción, precisa el informe, dependerá de las capacidades del sistema de salud para la atención de seis pacientes en general.
“Deberá tenerse en cuenta que los servicios hospitalarios y las unidades de diálisis de agudos, pueden estar sometidos a sobredemanda que limite las capacidades de atención de los pacientes. Se aconseja que las Unidades de Diálisis Peritoneal ambulatoria instrumenten todas las acciones dirigidas a mantener los pacientes en tratamiento domiciliario, si la situación clínica lo permite. Igualmente es necesario asegurar seguimiento por el equipo de salud a nivel domiciliario, e instruir al paciente para consulta en caso de aparición de síntomas o signos de alarma”, aseveró el Presidente de Asocolnef.
Las medidas de estrategia y prevención deben aplicarse en caso de consulta en la Unidad de control ambulatorio de diálisis peritoneal.
En el caso de ingreso hospitalario por complicaciones intercurrentes, aplican todas las recomendaciones descriptas en el apartado dos, y las recomendaciones nacionales e internacionales referentes al manejo de pacientes hospitalizados.
Personal confiable, prevenido y atento
Aroca fue claro al decir que el personal de los centros de diálisis debe cumplir con las precauciones universales de seguridad aplicables al personal de salud del área de hemodiálisis, de acuerdo con la situación epidemiológica de los pacientes que asiste, y de acuerdo a las recomendaciones de la autoridad sanitaria competente.
“Para la asistencia de pacientes no conocidos como portadores de COVID-19, deberá utilizarse medidas de protección estándar y limitar el contacto directo con pacientes sin el uso de medidas de protección individual. El manejo del equipo de protección personal deberá realizarse de forma racional y consistente, se deberá asegurar el suministro adecuado y entrenamiento sobre su uso, colocación y retiro, acompañado de higiene de manos y una adecuada disposición de desechos", acotó el connotado nefrólogo.
Para la atención directa con los pacientes sospechosos o confirmados con COVID-19, se requiere el uso de mascarilla quirúrgica, bata desechable y guantes estériles o no estériles según el procedimiento a realizar.
Advirtió que en caso de sospecha o riesgo por salpicaduras de sangre o fluidos corporales, secreciones o excreciones deberá usarse lentes de protección ocular o pantalla de protección facial. Recomendó que durante la conexión y desconexión de pacientes con catéteres de diálisis o la toma de muestras, el personal deberá utilizar mascarilla quirúrgica, lentes de protección ocular o pantalla de protección facial, guantes y bata.
El uso de áreas comunes como las de descanso, comedores y otras, donde exista concentración de personal deberá restringirse.
En aras de preservar la bioseguridad Asocolnef dice que los centros de atención deben asegurar el cumplimiento de lavado de manos, la aplicación de alcohol gel antes y después del contacto con cada paciente.
Un punto para tener muy en cuenta, declaró el brillante y reconocido nefrólogo, es que en caso de presentarse síntomas sugestivos de infección, el personal involucrado deberá informarle a su supervisor inmediato antes de ingresar a la unidad de diálisis. Automáticamente queda vedado el contacto con pacientes y otros trabajadores del área de la salud.
Las recomendaciones recalcan en el registro permanente de todo el personal sanitario que atiende a los casos sospechosos o confirmados. Todo tipo de riesgo deberá valorarse de forma individual.
En el caso de los pacientes que acusan episodio de IRA, se recomienda contar con áreas hospitalarias exclusivas para la asistencia de enfermos infectados que cuenten con capacidad de administrar diálisis, tanto a nivel de cuidados moderados como en cuidados intensivos.
“Si no hay áreas hospitalarias exclusivas, cada sección hospitalaria deberá disponer de una zona aislada para dializar a estos pacientes o en caso de tener dos o más puestos de hemodiálisis en el mismo ambiente la separación entre los puestos de hemodiálisis deberá ser de al menos 1.85 metros. Si no hay disponibilidad de centros hospitalarios con servicios de hemodiálisis en UCI o sala convencional, y el paciente debe ser transportado a una unidad de hemodiálisis crónica para recibir tratamiento, aplican las recomendaciones establecidas para el manejo de enfermos infectados en unidades de hemodiálisis crónica. No habiendo evidencia de superioridad de una modalidad de diálisis sobre otra, los pacientes deben recibir tratamiento sustitutivo renal de acuerdo a las mejores prácticas y evidencia disponible para el tratamiento de la IRA, ajustada a la disponibilidad de recursos tecnológicos y humanos determinada por la situación local y el estado clínico de los pacientes”, reza el informe de Asocolnef.
Las donaciones de órganos también se enturbian
Las recomendaciones de la Asociación Colombiana de Nefrología igual abordan el capítulo de potenciales donantes y hace las advertencias debidas ante el nivel de riesgo por la situación pandémica.
Estima que el período de tiempo definido varía entre 14 y 28 días de unas recomendaciones a otras, en función de si se establece como plazo de seguridad el tiempo máximo de incubación trazado en 14 días o el doble de este. Ante la ausencia de experiencia y datos, hasta el momento, en el ámbito de la donación y el trasplante y, teniendo en cuenta que, aunque el período de incubación oscila entre 2 y 14 días podrían existir casos que se salgan de lo "estadísticamente normal.
Asocolnef considera 21 días como plazo de seguridad. En el caso de la donación de fallecido se recomienda desestimar la donación ante un posible donante que haya visitado alguna de las áreas afectadas o haya estado expuesto a un caso confirmado en los 21 días previos y que además presente clínica compatible o cuyo cribado resulte positivo para SARS-CoV-2.
En cuanto a la donación de vivo lo adecuado es posponer dicho tratamiento si se ha visitado alguna de las áreas afectadas o se ha estado expuesto a un caso confirmado en los 21 días previos.
El daño renal en Colombia es considerable y con Coronavirus, más
En su charla, Aroca informó que en Colombia se hacen hoy en promedio 30.000 diálisis de la cuales más del 50 por ciento hacen parte de adultos mayores o con edad superior a sesenta años. Con cierre a 31 de diciembre de 2019 en Colombia había una prevalencia de 925.996 casos de pacientes con enfermedad renal crónica en todos sus estadios. En estadio cinco estaban 45.615 personas y de ese número 43.153 se encontraban en tratamiento de reemplazo renal, un 59 por ciento en hemodiálisis, 22 por ciento en diálisis peritoneal y el 18 por ciento ya había recibido trasplante.
Para Asocolnef, los pacientes con enfermedad renal crónica, en estadio cinco dependientes de hemodiálisis, no pueden cumplir la cuarentena impuesta por la pandemia de Covid-19 puesto que deben asistir tres veces a la semana a diálisis. Para el galeno se trata de pacientes que padecen inmunosupresión y desnutrición así como también hipertensión arterial y diabetes mellitus, las principales causas de enfermedad renal crónica, lo cual ayuda a un mayor riesgo de gravedad de la temible Covid-19.
En síntesis, aseguró Aroca, el 75 por ciento de los pacientes con Covid-19 presentan complicaciones renales, como proteinuria, hematuria y lesión renal aguda, LRA.
La citada lesión ocurre, según el especialista, en la mitad de los pacientes hospitalizados y en una proporción mayor de los que ingresan a la Unidad de Cuidados Intensivos, UCI.
A criterio de la prestigiosa Asociación, el veinte por ciento de los pacientes hospitalizados que desarrollan LRA y el veinte por ciento de los que ingresan a la UCI requieren tratamiento renal sustitutivo, TRS. Es prudente apuntar que la LRA es asociada con un mayor riesgo de mortalidad y una menor probabilidad de recuperar la función renal.
La enfermedad renal crónica, ERC, considera Asocolnef, es asociada con una mayor predisposición a Covid-19 y por consiguiente a que la infección sea mucho más severa.
En su análisis el gremio de los nefrólogos dice que la prevalencia de Covid-19 en unidades de hemodiálisis es de -14 por ciento y se asocia con mayor riesgo de mortalidad y hospitalización. Por tal razón las medidas de prevención y control de Covid-19 en las unidades de diálisis han demostrado ser efectivas.
El contertulio y profesional indicó que los receptores de trasplante renal tienen un mayor riesgo de Covid-19 y experimentar por ello síntomas leves o atípicos. También pueden requerir modificaciones en el tratamiento inmunosupresor.
El facultativo agregó que el remdesevir y la metilprednisolona han mostrado ser efectivos en el tratamiento de la infección por Coronavirus.
La TRS en pacientes con infección por Covid-19 se asocia con varios retos. La rápida generación de nuevas evidencias puede cambiar según opina el presidente de Asocolnef, la epidemiología y las recomendaciones.
La pandemia cambió la vida, pero dejó enseñanzas y una de ellas que vivir sin salud no tiene sentido, empero afianzó un viejo dicho, “la unión hace la fuerza” y solamente Colombia unida, hace viable superar cualquier escollo por espantoso que este sea.
